Flitsrun 2012 Inschrijvingsformulier
Velden gemarkeerd met * zijn verplicht in te vullen.
Individueel voorinschrijven kan aan 4 Euro tot maandag 5 Maart 2012; na overschrijving op 734-0137005-50 ligt je nummer klaar bij aankomst.
Voor groepsinschrijvingen, aarzel niet ons te contacteren op
Voornaam*:
Naam*:
Geboorte dag (2 cijfers)*:
Maand (2 cijfers)*:
Jaar (4 cijfers)*:
Club:
Geslacht*:
M
V
Straat + nummer:
Gemeente*:
Email:
Afstand*:
4
8
12